Особенности дифференциальной диагностики нефротического синдрома

Одним из самых важных синдромов в нефрологии является нефротический синдром. Заподозрить этот симптомокомплекс, начать диагностический поиск — удел не только нефрологов. Зачастую первыми, кто сталкивается с этой проблемой, являются терапевты, гинекологи, ревматологи, хирурги и другие узкие специалисты. Для врача любой специальности диагностика нефротического синдрома не представляет сложности. Трудности возникают на этапе диагностического поиска, когда возникает необходимость провести дифференциальную диагностику выявленных изменений, понять их патофизиологию.

Трактовка термина, его критерии

Нефротическим синдромом считают выраженную протеинурию, возникающую вследствие потери белка с мочой, гипоальбуминемию и отечный синдром различной степени тяжести.
почки в теле человека
Выделяют факультативные (возможные, необязательные) и облигатные (постоянно присутствующие) признаки нефротического синдрома.

Облигатные характеристики нефротического синдрома 
Протеинурия нефротического уровняКоличество белка в моче — > 3,0 г/сутки
ГипоальбуминемияУровень альбумина сыворотки крови — меньше 27 г/л
Отечный синдромОт периорбитальных отеков и пастозности голеней до анасарки
Необязательные, но часто встречающиеся характеристики нефротического синдрома
Атерогенная дислипопротеинемияХолестерин сыворотки крови превышает пределы нормы, высокий уровень ЛПОНП.
ГиперфибриногенемияСодержание фибриногена — > 4 г/л
Электролитные измененияСнижение уровня кальция крови, маркеры остеопороза.

К обязательным симптомам относят протеинурию, гипопротеинемию, гипоальбуминемию. Факультативные характеристики включают дислипидемию, гиперфибриногенемию, электролитные изменения (касаются обмена фосфора, кальция), иммунодепрессию.

Классификация

Выделяют несколько подходов к классификации нефротического синдрома. По симптоматике выделяют: полный нефротический синдром, который подразумевает возникновение отеков с лабораторными изменениями, и неполный (редуцированный), сопровождающийся только протеинурией, гипоальбуминемией.

По течению выделяют острый, рецидивирующий, прогрессирующий, персистирующий варианты нефротического синдрома. Острым нефротический синдром считается в случае, когда его диагностируют впервые. Эпизодический вариант характеризуется последовательной сменой обострений и ремиссий заболевания. Персистирующая форма отличается тем, что несмотря на проводимое лечение, течение заболевания сохраняется на прежнем уровне.

Клиницисты выделяют стероидочувствительный и стероидорезистентный варианты (в основе классификации лежит ответ на стероидную терапию).

Самой важной является классификация, в основу которой положены этиологические моменты нефротического синдрома (его причины). Первичными называют нефротические отеки, являющиеся признаком гломерулопатий (хронического гломерулонефрита). Нефротический синдром, появляющийся при заболеваниях, при которых на первый план выходят экстраренальные проявления, называют вторичным.

Спектр заболеваний, вызывающих возникновение нефротического синдрома:

  1. Поражение почек при ревматических заболеваниях: различных формах склеродермии, болезни Либмана — Сакса (СКВ, системной красной волчанке), ревматической полимиалгии, синдроме Шарпа, синдроме Шегрена, ревматоидном артрите, системных васкулитах (АНЦА-васкулитах, синдроме Гудпасчера, узелковом периартериите).
  2. При других дисметаболических, неопластических патологиях, протекающих с поражением почек: амилоидозе, парапротеинемиях (смешанной криоглобулинемии, множественной миеломе), диабете (диабетической нефропатии).
  3. Заболевания почек, индуцированные приемом медикаментозных средств: НПВС, антибиотиков, урикозурических, урикостатических средств, противотуберкулезных препаратов — а также сыворотками, вакцинами.
  4. Инфекционные поражения почечного барьера: особенно часто при вирусных заболеваниях, таких, как ВИЧ, вирусные гепатиты.
  5. Неопластический процесс.

девушка держится за спину

Причины вторичного нефротического синдрома

Этапность диагностического поиска является условной и может зависеть от грамотности и компетентности, а также опыта специалиста, занимающегося ведением пациентов, у которых выявлен нефротический синдром. Тем не менее сначала следует исключить вторичный характер возникновения симтомокомплекса.

Миеломная болезнь часто является причиной появления белка в моче. Особенно часто это заболевание встречается у пожилых пациентов. Клинически миеломная болезнь проявляется так называемой триадой Калера: болями в костях, вызванными патологическими переломами, протеинурией нефротического уровня, истощением (кахексией). Кроме того, для болезни Калера характерна анемия, повышенная восприимчивость к инфекциям, кровоточивость, ХПН. Исключить миеломную болезнь следует у пациенток старше 30 лет при резком увеличении СОЭ, анемическом синдроме, оссалгии, повышении уровня кальция в сыворотке.

Подтверждение и верификация миеломной болезни возможны при помощи рентгенографии. Выявляются очаги деструкции костной ткани, остеопоротические изменения сначала в плоских костях, затем в эпифизах трубчатых. Необходимо провести иммуноэлектрофоретическое исследование белков мочи, сыворотки (уровень М-протеина: IgG > 35 г/л; Ig класса A: более 20 г/л), стернальную пункцию (плазмоциты в костном мозге: > 30 %). Лечение включает системную химиотерапию с целью предупреждения прогрессирования миеломной болезни и терапию, направленную на сохранение достигнутого эффекта и предупреждение возникновения осложнений.

Диабетическая нефропатия является едва ли не самой частой почечной патологией, при которой возникает протеинурия нефротического уровня. Патогенез изменения почек при диабетической нефропатии сочетает параллельное воздействие гемодинамических и дисметаболических факторов. К гемодинамическому компоненту относится системная гипертензия, которая со временем дополняется внутриклубочковой гипертонией. Дисметаболические факторы включают гипергликемию, дислипидемические изменения (гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию). В случае диабетического поражения почек отмечено постепенное развитие нефротического синдрома, с тенденцией к формированию рефрактерности к диуретикам. Среди других проявлений нефропатии характерно также сохранение высокой протеинурии, отеков различной степени выраженности, значительное снижение СКФ.

Для подтверждения диагноза определяют уровень гликемии натощак, при необходимости проводят глюкозотолерантный тест, определение уровня гликозилированного гемоглобина. Лечение нефропатии в протеинурической стадии включает в себя компенсацию углеводного обмена, коррекцию гипертензии, гиполипидемическую терапию. Также применяются препараты, улучшающие кровообращение почек (Сулодексид, Вессел Дуэ).

Нефротические изменения при ревматических заболеваниях

При АНЦА — ассоциированных васкулитах — можно выявить симптомы нефротического поражения почек. Патофизиология заболевания связана с действием антинейтрофильных цитоплазматических антител, которые действуют на клетки гранулоцитарного ростка. АНЦА-антитела вызывают дегрануляцию лейкоцитов с высвобождением провоспалительных, трансформирующих цитокинов, хемоаттрактантов. Высвобождение множества цитокинов в патогенезе вызывает в конечном счете перекисное окисление с образованием радикальных форм кислорода, являющихся мембраноатакующими агентами. Повреждаются мембраны клеток, в том числе мембраны эпителиоцитов капсулы Боумена — Шумлянского, что проявляется потерей селективности и нефротическим синдромом.

Клинически характерна протеинурия субнефротического уровня, гипертония не принимает кризового течения. Характерны изменения носа (сукровичные выделения с неприятным запахом, деформация), глаз (псевдотумор орбиты). Изменения в легких неспецифичны, но обнаруживаются часто: облаковидные мигрирующие инфильтраты на рентгенограмме, с кровохарканьем в анамнезе (при гранулематозе Вегенера). Можно встретить изменения нервной системы (моно-, полинейропатии). Для верификации диагноза используют дифференциальную оценку биопсии почек, иммунологическое исследование (титр антител к миелопероксидазе, протеиназе-3). В лечении используются иммунодепрессанты: Циклофосфан, Мофетила микофенолат, Циклоспорин и другие препараты.
у врача
Люпус-нефрит выявляется более чем у половины больных СКВ. Волчаночная гломерулопатия может развиться со временем на фоне известного заболевания с внепочечными проявлениями, так же как и порой является началом волчаночного поражения. Специалистам различных профилей стоит помнить о ситуациях, при которых следует вести диагностический поиск в сторону исключения люпус-нефрита:

  • отеки у молодых женщин (периорбитальные);
  • фотосенсибилизация в совокупности с глосситом, хейлитом;
  • «бабочка» на лице, дискоидная сыпь;
  • суставной синдром (артропатия Жакку);
  • анемический синдром (перераспределительная анемия), нейтропения, лимфопения, увеличение СОЭ.

Для подтверждения диагноза следует определить наличие в крови LE-клеток, антител к ДНК, антител к кардиолипину, антифосфолипидные антитела, АНФ. Проводится нефробиопсия для подтверждения диагноза, выявления формы заболевания, для определения тактики лечения. Лечение проводится ревматологом, терапевтом, кардиологом, дерматологом. Наиболее эффективно применение новых препаратов — Бенлисты, Мофетила микофенолата.

Для ревматоидного артрита характерно возникновение нефротического синдрома на фоне длительного течения артрита с формированием деформаций, анкилозов, подвывихов. На рентгенограммах при этом будут прослеживаться признаки ревматоидного поражения: узурация, эрозии, сужение суставных щелей. Серологические исследования, подтверждающие ревматоидный артрит, — ревматоидный фактор и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду).

Нефротический синдром при гломерулонефритах

Гломерулонефриты — воспалительные заболевания гломерулярного аппарата почек. Для гломерулонефритов характерен и нефротический, и нефритический синдромы. С развитием нефротического синдрома протекают такие формы нефритов, как болезнь минимальных изменений, мембранозная нефропатия, ФСГС. Несмотря на разнообразие форм нефритов, их патофизиологии, окончательный диагноз верифицируется на базе морфологической картины, полученной после нефробиопсии. В последующем полученный биоптат подвергается анализу с помощью электронной микроскопии, иммуногистохимического обследования.

1) Липоидный нефроз возникает у пациентов младшего возраста. Мальчики болеют чаще. Среди клинических проявлений на первом плане остается нефротический синдром, как правило, четко связанный с респираторными инфекциями. Характерно отсутствие гипертонии, макрогематурии, нарушения азотвыделительной функции, наличие протеинурии нефротического уровня. Из лабораторных изменений показательно резкое ускорение СОЭ, снижение уровня иммуноглобулинов класса G. Данная форма нефрита отличается хорошим ответом на стероидную терапию, с редким возникновением ХПН.

2) Фокально-сегментарный гломерулосклероз некоторыми авторами признается как более тяжелая стадия липоидного нефроза. Встречается реже остальных форм нефрита. Течение болезни обычно прогрессирует с формированием терминальной почечной недостаточности. Часто возникает резистентность к кортикостероидной терапии.

3) Мембранозный гломерулонефрит в основном встречается у взрослых пациентов 40–55 лет. Характерно благоприятное течение, часто возникают спонтанные ремиссии. ХПН развивается менее чем у половины больных. Для постановки диагноза необходима нефробиопсия.